medicina basada en evidencias

MEDICINA BASADA en la EVIDENCIA (M.B.E.)
La medicina basada en la evidencia consiste en la integraci�n de la experiencia cl�nica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigaci�n cient�fica, una vez asegurada la revisi�n cr�tica y exhaustiva de �sta.
El principal impulsor de la M.B.E. ha sido David Sackett. M�dico y epidemi�logo, profesor en la Universidad Mac Master de Ontario (Canad�), un centro de enorme prestigio en epidemiolog�a. Convencido de la imposibilidad material de que los m�dicos consigan estar al d�a de los cambios que se producen constantemente en la pr�ctica m�dica, Sackett ha abanderado un movimiento que poco a poco est� logrando un puesto de honor en la forma de ejercer la medicina. El estadounidense se ha afincado en Inglaterra y all� coordina el Centro de la Medicina Basada en la Evidencia.


RESE�A HIST�RICA
Existen varias formas de ayudar "m�dicamente" al paciente
La forma instintiva, que ser�a aquella que se realiza como una ayuda sin mayor reflexi�n, de forma instintiva.
La forma rutinaria, en la que se apela a una determinada forma de hacer las cosas s�lo porque tradicionalmente se ha hecho as�.
La forma m�gica, en la que se recurre a saberes ocultos s�lo en manos de iniciados.
La forma t�cnica, en la que se supone hacer las cosas racionalmente.
Cada vez m�s, la medicina cl�nica adopta la orientaci�n t�cnica como la m�s adecuada para desarrollar mejor su funci�n adapt�ndose a las circunstancias actuales. Es decir, hacer las cosas racionalmente es el gran objetivo de la cl�nica moderna. Seg�n Bunge2 "una acci�n es racional s� es m�ximamente adecuada para lograr el objetivo determinado, y el objetivo y las v�as de acci�n han sido decididas usando el mejor conocimiento disponible". Ello implica, por tanto, hacer una evaluaci�n cr�tica del conocimiento cl�nico existente, tanto diagn�stico como pron�stico o terap�utico.
El mejor conocimiento para el diagn�stico provendr� de los indicadores probabil�sticos derivados de los estudios de pruebas diagn�sticas para obtener su sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidades, etc. Estos estudios, adecuadamente dise�ados, convierten un conocimiento muy te�rico en otro �til para la acci�n. Para efectuar un pron�stico, el mejor conocimiento se obtendr� de apropiados estudios de seguimiento (estudios de cohorte). Para las decisiones terap�uticas, el conocimiento de mayor calidad proviene de los ensayos cl�nicos con distribuci�n aleatoria, que aportan las probabilidades de obtener un resultado de inter�s en un grupo de pacientes tratados con determinado procedimiento, intervenci�n o sustancia, con relaci�n a un tratamiento alternativo o a un placebo.
�sta es la estrategia que ha llevado al desarrollo conceptual y operativo de la medicina basada en la evidencia, para la que hay que buscar sus antecedentes m�s pr�ximos en el nacimiento y desarrollo de la epidemiolog�a cl�nica a primeros de los a�os ochenta3-9. Definida �sta como el estudio de los efectos y determinantes de las decisiones cl�nicas6, ha tenido un impulso muy importante en la mayor�a de los pa�ses desarrollados10-12. La medicina basada en la evidencia representa un paso m�s maduro y estructurado, desde un punto de vista conceptual y pr�ctico, en la misma direcci�n, pero la esencia de este movimiento y de su evoluci�n ha sido la misma: c�mo conseguir la aplicaci�n del m�todo cient�fico a la pr�ctica de la medicina13.
Decir que la medicina debe ser cient�fica no s�lo es una manera de evitar la falsa dicotom�a entre medicina "humanista" y medicina "tecnol�gica", sino que es la calificaci�n m�s correcta y la que m�s se ajusta a lo que intuitiva y cl�sicamente hemos conocido por "buena medicina"10,14,15. Digamos que es cient�fica aquella disciplina que somete sus postulados al m�todo cient�fico, a un proceso de verificaci�n emp�rica, es decir, basado en los hechos o pruebas. Algunas de sus caracter�sticas son: no cree en la infalibilidad ni en la inmutabilidad de los conocimientos, por tanto es perfectible; reclama una discusi�n objetiva - no personalista o interesada -, continua flexibilidad y tolerancia a los investigadores; dado que est� basada en hechos, ofrece pruebas para sostener sus postulados, de manera que es reproducible, aunque independiente del uso que se pueda hacer posteriormente de sus conclusiones16. Adem�s, hay que tener en cuenta que la obligaci�n del m�dico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no se puede separar del imperativo �tico de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ella: la dial�ctica de ofrecer una asistencia personalizada a la vez que v�lida cient�ficamente es intr�nseca a la pr�ctica m�dica actual10,17. Y tambi�n hay que ser consciente de que el m�dico ya no est� solo ante un paciente individual, porque de alguna manera toda la profesi�n (y la misma sociedad) est� tras �l. El conocimiento sobre si un tratamiento es correcto o no, sobre lo que constituye medicina de calidad, es fruto del consenso profesional y cient�fico, y debe ser incorporado plenamente a la relaci�n m�dico-paciente17.
CARACTERISTICAS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La medicina basada en la evidencia consiste en la integraci�n de la experiencia cl�nica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigaci�n cient�fica, una vez asegurada la revisi�n cr�tica y exhaustiva de �sta18-32. Sin la primera, la pr�ctica cl�nica r�pidamente se convertir�a en una tiran�a, pero sin la �ltima queda inmediatamente caduca.
Por experiencia cl�nica individual se entiende el juicio cl�nico que los m�dicos adquieren con la pr�ctica. Se manifiesta sobre todo en la capacidad del cl�nico para hacer un diagn�stico m�s v�lido y eficiente y para identificar mejor las preferencias y voluntades de los pacientes.
Se han establecido cuatro etapas para el segundo componente de la medicina basada en la evidencia33:
formular una cuesti�n cl�nica clara a partir de los problemas de un paciente;
consultar la literatura para hallar los art�culos cl�nicos m�s relevantes;
evaluar cr�ticamente la evidencia identificada acerca de su validez y utilidad
aplicar los hallazgos apropiados en la pr�ctica cl�nica.
Las consideraciones relativas a la formulaci�n de la cuesti�n cl�nica, por razones de espacio, se pueden consultar en el excelente y recientemente aparecido libro de Sackett 33.
La construcci�n de la evidencia comienza con la b�squeda y obtenci�n de todos los estudios existentes sobre un tema concreto a partir de la literatura m�dica y de otras fuentes de informaci�n (para incluir tambi�n los estudios no publicados), extrayendo la informaci�n relevante para el cuidado del paciente individual (tabla 1)34. La aparici�n de revistas como ACP Journal Club (bimensual) editada por el American College of Physicians (ACP) o Evidence-Based Medicine, publicaci�n conjunta de ACP y British Medical Journal, es una seria contribuci�n a este proceso mediante la selecci�n de estudios sobre necesidades y problemas cl�nicos concretos. La aparici�n en un futuro inmediato de revistas similares m�s espec�ficas, como Cardiovascular Evidence-Based Journal, contribuir� tambi�n a impulsar este cambio cultural y conceptual en el �mbito cardiol�gico.
Una vez que la evidencia est� disponible, es necesario su an�lisis mediante la extracci�n y la s�ntesis de la informaci�n clave de cada art�culo individual, evaluando la calidad y aplicabilidad de sus hallazgos. La presentaci�n de los resultados de este proceso en un formato est�ndar, utilizando res�menes estructurados m�s informativos, con informaci�n estad�stica homog�nea (intervalos de confianza, n�mero de pacientes necesarios a tratar [NNT], etc.) o recomendaciones claras, entre otros apartados, ayuda a hacer mucho m�s eficiente la consulta a la evidencia obtenida. La s�ntesis estad�stica de la evidencia, idealmente a trav�s de un metaan�lisis, implica la obtenci�n de un estimador com�n �nico, un estad�stico-resumen de todos los estudios relevantes analizados en torno a un mismo problema.


Finalmente, la integraci�n y divulgaci�n de la evidencia requiere disponer de una interfaz com�n y f�cil de usar para hacer m�s accesibles las distintas fuentes de informaci�n relevantes para cubrir las necesidades de un grupo concreto de usuarios, como los cardi�logos. Por ejemplo, el proyecto internacional CLINT (Clinical Information Network) trata de desarrollar herramientas inform�ticas para la captura autom�tica y el manejo integrado de la informaci�n relevante. La disponibilidad de ordenadores y redes de informaci�n como Internet, u otras como la Health Evidence Application Linkage Network, son oportunidades potencialmente id�neas para facilitar el acceso y comunicaci�n de esta informaci�n.
Como es obvio, esta estrategia no va a establecer directamente cu�les son las decisiones cl�nicas que hay que adoptar, pero s� puede aportar una base �til a partir de la que se puede decidir mejor, considerando todos los aspectos cl�nicos relevantes. La formulaci�n de estrategias de intervenci�n es un complejo proceso que consiste en decidir qu� intervenciones deben implantarse en una situaci�n cl�nica concreta para asegurar la incorporaci�n de la mejor evidencia a la pr�ctica. L�gicamente, este proceso debe tener en consideraci�n, adem�s de la mejor evidencia actualizada, las circunstancias del problema incluidas la situaci�n cl�nica del paciente y las peculiaridades de la organizaci�n asistencial de cada �mbito, as� como los valores sociales y preferencias del paciente en cuesti�n (fig. 1). Es cierto que la evidencia cient�fica no es m�s que un componente de este proceso, pero tambi�n es verdad que el peso de �sta ser� cada vez mayor en la toma de decisiones a medida que el conocimiento m�dico aumente.