¿Que es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)?

La Medicina Basada en la Evidencia es el empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes. La práctica de la Medicina Basada en la Evidencia significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática.
La Práctica Clínica Basada en la Evidencia es un acercamiento a la toma de decisiones en la cual los clínicos usan la mejor evidencia disponible, en consenso con el paciente, para decidir cual será la opción más satisfactoria para el paciente.
La asistencia sanitaria Basada en la Evidencia es el empleo de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado integral de los pacientes o sobre la asistencia sanitaria. Las mejores evidencias actuales son la información actualizada de la investigación relevante y válida sobre los efectos de las diferentes intervenciones en la asistencia sanitaria, el potencial daño debido a la exposición a agentes particulares, la exactitud de los las pruebas diagnósticas y el poder de predicción de los factores de pronóstico.

medicina basada en evidencias

MEDICINA BASADA en la EVIDENCIA (M.B.E.)
La medicina basada en la evidencia consiste en la integraci�n de la experiencia cl�nica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigaci�n cient�fica, una vez asegurada la revisi�n cr�tica y exhaustiva de �sta.
El principal impulsor de la M.B.E. ha sido David Sackett. M�dico y epidemi�logo, profesor en la Universidad Mac Master de Ontario (Canad�), un centro de enorme prestigio en epidemiolog�a. Convencido de la imposibilidad material de que los m�dicos consigan estar al d�a de los cambios que se producen constantemente en la pr�ctica m�dica, Sackett ha abanderado un movimiento que poco a poco est� logrando un puesto de honor en la forma de ejercer la medicina. El estadounidense se ha afincado en Inglaterra y all� coordina el Centro de la Medicina Basada en la Evidencia.


RESE�A HIST�RICA
Existen varias formas de ayudar "m�dicamente" al paciente
La forma instintiva, que ser�a aquella que se realiza como una ayuda sin mayor reflexi�n, de forma instintiva.
La forma rutinaria, en la que se apela a una determinada forma de hacer las cosas s�lo porque tradicionalmente se ha hecho as�.
La forma m�gica, en la que se recurre a saberes ocultos s�lo en manos de iniciados.
La forma t�cnica, en la que se supone hacer las cosas racionalmente.
Cada vez m�s, la medicina cl�nica adopta la orientaci�n t�cnica como la m�s adecuada para desarrollar mejor su funci�n adapt�ndose a las circunstancias actuales. Es decir, hacer las cosas racionalmente es el gran objetivo de la cl�nica moderna. Seg�n Bunge2 "una acci�n es racional s� es m�ximamente adecuada para lograr el objetivo determinado, y el objetivo y las v�as de acci�n han sido decididas usando el mejor conocimiento disponible". Ello implica, por tanto, hacer una evaluaci�n cr�tica del conocimiento cl�nico existente, tanto diagn�stico como pron�stico o terap�utico.
El mejor conocimiento para el diagn�stico provendr� de los indicadores probabil�sticos derivados de los estudios de pruebas diagn�sticas para obtener su sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidades, etc. Estos estudios, adecuadamente dise�ados, convierten un conocimiento muy te�rico en otro �til para la acci�n. Para efectuar un pron�stico, el mejor conocimiento se obtendr� de apropiados estudios de seguimiento (estudios de cohorte). Para las decisiones terap�uticas, el conocimiento de mayor calidad proviene de los ensayos cl�nicos con distribuci�n aleatoria, que aportan las probabilidades de obtener un resultado de inter�s en un grupo de pacientes tratados con determinado procedimiento, intervenci�n o sustancia, con relaci�n a un tratamiento alternativo o a un placebo.
�sta es la estrategia que ha llevado al desarrollo conceptual y operativo de la medicina basada en la evidencia, para la que hay que buscar sus antecedentes m�s pr�ximos en el nacimiento y desarrollo de la epidemiolog�a cl�nica a primeros de los a�os ochenta3-9. Definida �sta como el estudio de los efectos y determinantes de las decisiones cl�nicas6, ha tenido un impulso muy importante en la mayor�a de los pa�ses desarrollados10-12. La medicina basada en la evidencia representa un paso m�s maduro y estructurado, desde un punto de vista conceptual y pr�ctico, en la misma direcci�n, pero la esencia de este movimiento y de su evoluci�n ha sido la misma: c�mo conseguir la aplicaci�n del m�todo cient�fico a la pr�ctica de la medicina13.
Decir que la medicina debe ser cient�fica no s�lo es una manera de evitar la falsa dicotom�a entre medicina "humanista" y medicina "tecnol�gica", sino que es la calificaci�n m�s correcta y la que m�s se ajusta a lo que intuitiva y cl�sicamente hemos conocido por "buena medicina"10,14,15. Digamos que es cient�fica aquella disciplina que somete sus postulados al m�todo cient�fico, a un proceso de verificaci�n emp�rica, es decir, basado en los hechos o pruebas. Algunas de sus caracter�sticas son: no cree en la infalibilidad ni en la inmutabilidad de los conocimientos, por tanto es perfectible; reclama una discusi�n objetiva - no personalista o interesada -, continua flexibilidad y tolerancia a los investigadores; dado que est� basada en hechos, ofrece pruebas para sostener sus postulados, de manera que es reproducible, aunque independiente del uso que se pueda hacer posteriormente de sus conclusiones16. Adem�s, hay que tener en cuenta que la obligaci�n del m�dico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no se puede separar del imperativo �tico de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ella: la dial�ctica de ofrecer una asistencia personalizada a la vez que v�lida cient�ficamente es intr�nseca a la pr�ctica m�dica actual10,17. Y tambi�n hay que ser consciente de que el m�dico ya no est� solo ante un paciente individual, porque de alguna manera toda la profesi�n (y la misma sociedad) est� tras �l. El conocimiento sobre si un tratamiento es correcto o no, sobre lo que constituye medicina de calidad, es fruto del consenso profesional y cient�fico, y debe ser incorporado plenamente a la relaci�n m�dico-paciente17.
CARACTERISTICAS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La medicina basada en la evidencia consiste en la integraci�n de la experiencia cl�nica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigaci�n cient�fica, una vez asegurada la revisi�n cr�tica y exhaustiva de �sta18-32. Sin la primera, la pr�ctica cl�nica r�pidamente se convertir�a en una tiran�a, pero sin la �ltima queda inmediatamente caduca.
Por experiencia cl�nica individual se entiende el juicio cl�nico que los m�dicos adquieren con la pr�ctica. Se manifiesta sobre todo en la capacidad del cl�nico para hacer un diagn�stico m�s v�lido y eficiente y para identificar mejor las preferencias y voluntades de los pacientes.
Se han establecido cuatro etapas para el segundo componente de la medicina basada en la evidencia33:
formular una cuesti�n cl�nica clara a partir de los problemas de un paciente;
consultar la literatura para hallar los art�culos cl�nicos m�s relevantes;
evaluar cr�ticamente la evidencia identificada acerca de su validez y utilidad
aplicar los hallazgos apropiados en la pr�ctica cl�nica.
Las consideraciones relativas a la formulaci�n de la cuesti�n cl�nica, por razones de espacio, se pueden consultar en el excelente y recientemente aparecido libro de Sackett 33.
La construcci�n de la evidencia comienza con la b�squeda y obtenci�n de todos los estudios existentes sobre un tema concreto a partir de la literatura m�dica y de otras fuentes de informaci�n (para incluir tambi�n los estudios no publicados), extrayendo la informaci�n relevante para el cuidado del paciente individual (tabla 1)34. La aparici�n de revistas como ACP Journal Club (bimensual) editada por el American College of Physicians (ACP) o Evidence-Based Medicine, publicaci�n conjunta de ACP y British Medical Journal, es una seria contribuci�n a este proceso mediante la selecci�n de estudios sobre necesidades y problemas cl�nicos concretos. La aparici�n en un futuro inmediato de revistas similares m�s espec�ficas, como Cardiovascular Evidence-Based Journal, contribuir� tambi�n a impulsar este cambio cultural y conceptual en el �mbito cardiol�gico.
Una vez que la evidencia est� disponible, es necesario su an�lisis mediante la extracci�n y la s�ntesis de la informaci�n clave de cada art�culo individual, evaluando la calidad y aplicabilidad de sus hallazgos. La presentaci�n de los resultados de este proceso en un formato est�ndar, utilizando res�menes estructurados m�s informativos, con informaci�n estad�stica homog�nea (intervalos de confianza, n�mero de pacientes necesarios a tratar [NNT], etc.) o recomendaciones claras, entre otros apartados, ayuda a hacer mucho m�s eficiente la consulta a la evidencia obtenida. La s�ntesis estad�stica de la evidencia, idealmente a trav�s de un metaan�lisis, implica la obtenci�n de un estimador com�n �nico, un estad�stico-resumen de todos los estudios relevantes analizados en torno a un mismo problema.


Finalmente, la integraci�n y divulgaci�n de la evidencia requiere disponer de una interfaz com�n y f�cil de usar para hacer m�s accesibles las distintas fuentes de informaci�n relevantes para cubrir las necesidades de un grupo concreto de usuarios, como los cardi�logos. Por ejemplo, el proyecto internacional CLINT (Clinical Information Network) trata de desarrollar herramientas inform�ticas para la captura autom�tica y el manejo integrado de la informaci�n relevante. La disponibilidad de ordenadores y redes de informaci�n como Internet, u otras como la Health Evidence Application Linkage Network, son oportunidades potencialmente id�neas para facilitar el acceso y comunicaci�n de esta informaci�n.
Como es obvio, esta estrategia no va a establecer directamente cu�les son las decisiones cl�nicas que hay que adoptar, pero s� puede aportar una base �til a partir de la que se puede decidir mejor, considerando todos los aspectos cl�nicos relevantes. La formulaci�n de estrategias de intervenci�n es un complejo proceso que consiste en decidir qu� intervenciones deben implantarse en una situaci�n cl�nica concreta para asegurar la incorporaci�n de la mejor evidencia a la pr�ctica. L�gicamente, este proceso debe tener en consideraci�n, adem�s de la mejor evidencia actualizada, las circunstancias del problema incluidas la situaci�n cl�nica del paciente y las peculiaridades de la organizaci�n asistencial de cada �mbito, as� como los valores sociales y preferencias del paciente en cuesti�n (fig. 1). Es cierto que la evidencia cient�fica no es m�s que un componente de este proceso, pero tambi�n es verdad que el peso de �sta ser� cada vez mayor en la toma de decisiones a medida que el conocimiento m�dico aumente.